Page 35 - EOE - NEWSLETTER 11
P. 35
Tεύχος 11 | Μάιος - Ιούνιος 2021
ΜΕΛΕΤΗ
στους 2698 (0,3%) μετά από RARP απεβίωσαν λόγω καρκίνου του προστάτου (0,3%) έναντι 13 από τους 886 που υπεβλήθησαν σε RRP (1,5%). Επικουρική ακτινοβολία έλαβε το 14% των ασθενών και στις 2 τεχνικές, ενώ μεταστατική νόσος καταγράφηκε στο 1% συνολικά σε κάθε γκρουπ ασθενών.
ΣΎΖΗΤΗΣΗ: Μέχρι σήμερα, 1 μεγάλη τυχαιοποιημένη, συγκριτική μελέτη από την Αυστραλία και μια μετα-ανάλυση 10 μελετών, έχουν δείξει υπεροχή της RARP έναντι της RRP στο ογκολογικό αποτέλε- σμα με μέσο follow-up 24 μήνες. Και στις 2 περιπτώσεις, περιορισμοί δημιουργούν προβληματισμό στην εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Η LAPPRO είναι η πρώτη συγκριτική μελέτη, που αν και μη τυχαιοποιημένη, μπόρεσε να συγκρίνει ογκολογικά την RARP vs. RRP, έχοντας παράλληλα και ένα ση- μαντικό χρόνο 6 ετών παρακολούθησης και καταγράφοντας με ακρίβεια, παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τη βιοχημική υποτροπή (πχ. ακτινοβολία, ορμονοθεραπεία κλπ.). Πραγματοποιήθηκαν 2 στατιστικές αναλύσεις, χρησιμοποιώντας 2 μοντέλα προσαρμογής, το μοντέλο Α με παραμέτρους προ- σαρμογής τα ογκολογικά χαρακτηριστικά των ασθενών και το μοντέλο Β, με κριτήριο τη χειρουργική εμπειρία. Η στατιστική ανάλυση έδειξε υπεροχή της RARP στο μοντέλο Α. Η εξήγηση του αποτελέσμα- τος μπορεί να σχετίζεται με το υψηλότερο ποσοστό θετικών χειρουργικών ορίων της RRP (32% έναντι 19% της RARP). Επειδή όμως ο αριθμός των περιστατικών υψηλού κινδύνου ήταν μικρός (177 περι- στατικά RARP-57 με RRP), τα αποτελέσματα πρέπει να αναγνωστούν με ιδιαίτερη προσοχή. Να τονιστεί ότι διαφορές στα ογκολογικά καταληκτικά σημεία μεταξύ των 2 τεχνικών δεν ήταν δυνατό να βρεθούν μετά από 2 έτη παρακολούθησης, αλλά χρειάστηκαν 6 έτη συνολικά. Αυτό αναδεικνύει τη σπουδαιότη- τα ενός μακρού χρόνου παρακολούθησης για την εξαγωγή ακριβών ογκολογικών αποτελεσμάτων για ασθενείς με καρκίνο προστάτη. Η LAPPRO έχει ως δυνατά σημεία της, τον μεγάλο αριθμό διαθέσιμων περιστατικών προς ανάλυση, τον προοπτικό σχεδιασμό, τη χρήση Εθνικών Συστημάτων Καταγραφής και το υψηλό ποσοστό ανταπόκρισης των ασθενών στα ερωτηματολόγια (88%). Η έλλειψη τυχαιοποίη- σης και η χρήση της τιμής PSA 0.25 ως κριτήριο βιοχημικής υποτροπής (λόγω διαφορετικών κριτηρίων των εργαστηρίων) ήταν οι βασικοί περιορισμοί.
ΣΎΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Μετά από μια εξαετία παρακολούθησης στη LAPPRO μελέτη, βρέθηκε μια αύξηση της βιοχημικής υποτροπής μετά από ριζική προστατεκτομή από το 13% στο 22-23%, σε σχέ-
ση με την 2ετια μετά το χειρουργείο. Η RARP και η RRP φαίνεται να έχουν παρόμοιο
ογκολογικό αποτέλεσμα στην 6ετια. Φαίνεται να υπάρχει μια υπεροχή της RALP
έναντι της RRP για τους υψηλού κινδύνου ασθενείς κατά τα κριτήρια D’Amico, στους οποίους μειώνει την πιθανότητα βιοχημικής υποτροπής κατά 53%, αλλά χρειάζονται περισσότερα δεδομένα με μακροχρόνια παρακολούθηση για να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα.
Προσωπικό σχόλιο:
H σύγκριση μεταξύ ανοικτής, λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής είναι μια εξαι-
ρετικά δύσκολη διαδικασία σε κλινικο-ακαδημαϊκό επίπεδο. Έχουμε ως δεδομένο το ότι ογκολογικά,
όλες οι προσεγγίσεις είναι ισοδύναμες, διότι όλες βασίζονται στις ίδιες χειρουργικές αρχές. Bλέπουμε όμως μελέτες που αναδεικνύουν καλύτερα ογκολογικά αποτελέσματα της ρομποτικής προσπέλασης, ειδικά στους ασθενείς που το χρειάζονται περισσότερο, τους υψηλού κινδύνου ασθενείς. Η LAPPRO προσθέτει άλλο ένα κομμάτι στο puzzle, έχοντας βέβαια περιορισμούς, όπως και όλες οι μεγάλες μελέτες, τυχαιοποιημένες ή μη. Πολύ πρόσφατα, η ρομποτική ριζική προστατεκτομή αναδείχθηκε «οικονομικά» ισοδύναμη της ανοικτής επέμ- βασης (JAMA Netw Open 2021 Mar 1;4(3):e212265). Ίσως τελικά η κλασσική σύγκριση να αρχίζει να γίνεται παρωχημένη. Κάθε σύγκριση όμως θα «κινδυνεύει», αν δεν λαμβάνονται υπόψιν η εμπειρία του χειρουργού, ο ετήσιος όγκος των επεμβάσεων του κέντρου και ο εξατομικευμένος σχεδιασμός του χειρουργείου, θέτοντας τις σωστές ενδείξεις.
35
