Page 43 - NEWSLETTER_18
P. 43
ΤΟ ΑΡΘΡΟ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ - ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ Χ/Ρ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ & ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ
Προεγχειρητική εκτίμηση
Η κλινική εικόνα ποικίλει από αμβληχρά μη ειδικά συμπτώματα μέχρι βαριά σηπτική κατάσταση του ουροποιητικού που υποχρεώνει σε άμεση παροχέ- τευση. Είναι πολύ σημαντική η λήψη λεπτομερούς ιστορικού (χρονική διάρκεια έναρξης συμπτω- μάτων, προηγηθείσες απεικονιστικές εξετάσεις, ιστορικό χειρουργικών παρεμβάσεων). Κατόπιν ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε CT IVU, η οποία δίνει πληροφορίες για τον βαθμό απόφραξης, την λειτουργικότητα του νεφρού και το πάχος τοιχώμα- τος του ουρητήρα (UWT) (εικόνα 1) εγγύς και άπω της απόφραξης, παράγοντας ο οποίος από μόνος του θεωρείται προβλεπτικός της παρουσίας ενσφη- νωμένου λίθου. Η αυξημένη τιμή του UWT>3,5mm σχετίζεται με οίδημα ουρητήρα, πολύποδες στην πε- ριοχή, αυξημένο χειρουργικό χρόνο και χαμηλότερα ποσοστά ελεύθερου λίθου (SFR)
υποβληθεί σε URL. Κατέληξαν ότι η ηλικία, ο βαθ- μός υδρονέφρωσης, προηγηθείσα θεραπεία και το UWT, ήταν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες παρουσίας ενσφηνωμένου ουρητηρικού λίθου. Το μοντέλο όμως αυτό δεν επιβεβαιώθηκε σε άλλες κλινικές μελέτες (8).
Η κλινική εμπειρία σε συνδυασμό με τα ανάλογα απεικονιστικά ευρήματα θεωρούνται επαρκείς πα- ράγοντες πρόβλεψης της παρουσίας ενσφηνωμένου λίθου και σχεδιασμού της κατάλληλης χειρουργικής προσέγγισης.
Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση
Με την είσοδο της ESWL την δεκαετία του 80, η ανοιχτή ουρητηρολιθοτομή άρχισε να παραμερίζε- ται ώς μοναδική επιλογή αντιμετώπισης λίθων του ανώτερου ουρητήρα. Την δεκαετία του 90 η χρήση
Tεύχος 18 | Iούλιος - Αύγουστος 2022
στην ουρητηρολιθοτρυψία (URL)
. Ο Tran και συν. βρήκαν ότι η άπω ώς προς τον λίθο πυκνότητα του τοιχώματος του ουρητήρα >27HU είχε 85% ευαισθησία και ειδικότητα για παρουσία ενσφη-
Εικόνα 1.
Πάχυνση τοιχώματος ουρητήρα σε CT. Ενδοσκοπική εικόνα
(5)
των ουρητηροσκοπίων και νέων πηγών ενέργειας (βαλιστική λι- θοτρυψία), έφερε επανάσταση στην αντιμετώπιση αυτών των λίθων. Για να φτάσουμε στον 21ο αιώνα όπου η ευρεία χρήση του Holmium laser, η εισαγωγή των νέων mini νεφροσκοπίων και των ψηφιακών εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων άλλαξε ριζικά τον τρόπο σχεδιασμού και αντι- μετώπισης των λίθων του εγγύς ουρητήρα.
Η in situ ΕSWL με ποσοστά ελεύ- θερου λίθου (SFR) από 42-67% δεν αποτελεί πλέον την πρώτη
επιλογή σε ενσφηνωμένους>10mm λίθους στον εγγύς ουρητήρα. Η απουσία ούρων γύρω από τον λίθο δεν επιτρέπει την μετάδοση των κρουστικών κυμάτων στο λίθο. Το οίδημα και η φλεγμονή του τοιχώματος του ουρητήρα γύρω από τον λίθο θα επιταθεί ώς αποτέλεσμα των κρουστικών κυμάτων, καθώς και η αποβολή των λιθιασικών συγκριμμάτων είναι δυσχερής λόγω της συνυπάρχουσας ουρητη- ρικής απόφραξης (9)
Το CROES URS Study Group μετά από μελέτη 2650
νωμένου ουρητηρικού λίθου
Ο Chandoke και συν. μέτρησαν
το πάχος του τοιχώματος του
ουρητήρα επάνω, κάτω και γύρω
από τον λίθο (P-CUT) και βρήκαν
αύξηση του πάχους του τοιχώ-
ματος σε όλες τις περιπτώσεις.
H μέση P-CUT επιφάνεια> 6,1mm
βρέθηκε ώς ο μόνος ανεξάρτητος
προγνωστικός παράγοντας ενσφήνωσης του λίθου κατά την ουρητηρολιθοτρυψία (7)
Η ετερογένεια των απεικονιστικών και κλινικών ευρημάτων οδήγησε στην προσπάθεια δημιουργίας νομογράμματος πρόβλεψης παρουσίας ενσφηνω- μένων λίθων ουρητήρα με σκοπό την καλύτερη προεγχειρητική προετοιμασία από πλευράς του χειρουργού. Ο Wang. και συν. ανέπτυξαν ένα νο- μόγραμμα πρόβλεψης παρουσίας ενσφηνωμένου ουρητηρικού λίθου από ομάδα ασθενών που είχαν
(6)
.
43
