Page 17 - ESOP BOOKLET DIGITAL Final

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 03
ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΞΕΤΑΣΉ (ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΉ-ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΉ)
Η ύπαρξη εκδορών, πετεχειών και ερυθρότητας είναι ένδειξη οιστρογονικής ανεπάρκειας και ατροφίας [6]. Επιπρόσθετα, με την επισκόπηση αναγνωρίζονται άμεσα λοιπές δερματίτιδες, τυχόν εκτρόπιο της ουρήθρας και σημαντική πρόπτωση των πυελικών οργάνων, ενώ έμμεσα, με τη θέα της εκροής υγρών από τον κόλπο, ενισχύεται η κλινική υποψία κολπίτιδας. Στη συνέχεια ακολουθεί η αμφίχειρη εξέταση της πυέλου προκειμένου να εκτιμηθεί ο τόνος, η μυϊκή μάζα και η νεύρωση του πυελικού εδάφους [7], η οστέινη αρχιτεκτονική της λεκάνης μέσω των οστών που μπορούν να ψηλαφηθούν (ηβική σύμφυση, ηβοϊσχιακοί κλάδοι), η ποιότητα του συνδετικού ιστού και του κολπικού επιθηλίου καθώς και η θέση, το μέγεθος και η κινητικότητα της μήτρας και των εξαρτημάτων. Το πυελικό έδαφος χαρακτηρίζεται ως φυσιολογικό όταν παρατηρείται τόσο αντανακλαστική όσο και εκούσια σύσπαση αλλά και χαλάρωση αυτού. Το υπερλειτουργικό πυελικό έδαφος χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη αυξημένου τόνου χωρίς ικανότητα χαλάρωσης ή και από την εμφάνιση παράδοξης σύσπασης ακόμη και όταν απαιτείται χαλάρωση για λειτουργικούς λόγους (ούρηση, αφόδευση). Στην περίπτωση αδυναμίας ικανοποιητικής εκούσιας σύσπασης μιλάμε για υπολειτουργικό πυελικό έδαφος, ενώ στην περίπτωση απρόσφορης και μη λειτουργικής σύσπασης ή χαλάρωσης αυτού μιλάμε για μη λειτουργικό [7]. Η ποιότητα του συνδετικού ιστού και του κολπικού επιθηλίου αντικατοπτρίζει την οιστρογονική επάρκεια της ασθενούς και συχνά σχετίζεται με τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό [8]. Οιστρογονικοί υποδοχείς έχουν βρεθεί στο κατώτερο ουροποιητικό και φαίνεται να επηρεάζουν την κυτταρική διαφοροποίηση [9]. Κλινικά, η ανεπάρκεια των οιστρογόνων συνδέεται συχνά με συχνουρία και επιτακτικότητα, ενώ η συμπτωματολογία από το κατώτερο ουροποιητικό μπορεί να μεταβάλλεται σε σχέση με τον κύκλο της εμμήνου ρύσεως [10]. Η ψηλάφηση του πρόσθιου κολπικού τοιχώματος μπορεί να αποκαλύψει την ύπαρξη εκκολπώματος της ουρήθρας. Σε αυτή την περίπτωση αναγνωρίζεται ένα ψηλαφητό ομαλό μόρφωμα που αδειάζει μετά από πίεση ενώ ταυτόχρονα παρατηρείται ουρηθρικό έκκριμα ως συνέπεια του περιεχομένου του εκκολπώματος που προωθήθηκε από την πίεση προς την ουρήθρα. Στην περίπτωση λιθίασης εντός του εκκολπώματος η ψηλάφηση αναδεικνύει σκληρία, ενώ το μόρφωμα δεν εξαφανίζεται μετά από πίεση αυτού [11]. Η εκτίμηση της πρόπτωσης των πυελικών οργάνων που επιτυγχάνεται με τη γυναικολογική εξέταση είναι σημαντική, καθώς πρόπτωση και ακράτεια συχνά συνυπάρχουν [12], αν και ο βαθμός της πρόπτωσης δεν είναι ανάλογος της ύπαρξης ακράτειας ούτε της σοβαρότητας αυτής όταν συνυπάρχει [3]. Επιπρόσθετα, οι αναδιπλώσεις του κολπικού τοιχώματος, λόγω έλξης του κόλπου προς τα κάτω από τα όργανα που προσπίπτουν, μπορεί να αποφράξουν την ουρήθρα ή τον κυστικό αυχένα. Καθώς το πυελικό έδαφος είναι μια ενιαία λειτουργικά
δομή, θα πρέπει να τονιστεί ότι η αποκατάσταση της πρόπτωσης ενός κολπικού διαμερίσματος μπορεί να προκαλέσει την πρόπτωση άλλων διαμερισμάτων ή/ και να φέρει στην επιφάνεια ακράτεια ούρων που δεν εκδηλωνόταν λόγω της απόφραξης που προκαλούσε η πρόπτωση. Για την ορθή εκτίμηση της πρόπτωσης η εξέταση θα πρέπει να λάβει χώρα με την κύστη και το έντερο άδειο, τοποθετώντας τη γυναίκα στη θέση που κατά την ίδια την πάσχουσα αναδεικνύεται καλύτερα η πρόπτωση (αριστερή πλάγια, ύπτια, όρθια ή θέση λιθοτομής). Η πρόπτωση ορίζεται ως η μετατόπιση των πυελικών οργάνων (τράχηλος μήτρας, πρόσθιο ή οπίσθιο κολπικό τοίχωμα κ.ά.) πλησίον ή πέρα από το επίπεδο του παρθενικού υμένα. Οι παλαιότεροι όροι κυστεοκήλη και ορθοκήλη έχουν αντικατασταθεί από τους όρους πρόπτωση του πρόσθιου και του οπίσθιου κολπικού διαμερίσματος αντίστοιχα [12]. Η πρόπτωση της μήτρας, του κολπικού κολοβώματος και η εντεροκήλη ορίζονται ως πρόπτωση του κεντρικού ή κορυφαίου κολπικού διαμερίσματος [12]. Η βαρύτητα της πρόπτωσης εκτιμάται με μια πεντάβαθμη κλίμακα σύμφωνα με την POP-Q ταξινόμηση [13] (Σχήμα 1):
― Οβαθμόςμηδένχρησιμοποιείταιότανδενυπάρχει πρόπτωση.
― Πρώτου βαθμού χαρακτηρίζεται η πρόπτωση όταν το περιφερικότερο προσπίπτον σημείο βρίσκεται σε απόσταση μεγαλύτερη από 1 εκ. πάνω από το επίπεδο του παρθενικού υμένα.
― Δευτέρου βαθμού πρόπτωση υπάρχει όταν το περιφερικότερο προσπίπτον σημείο βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 1 εκ. από το επίπεδο του υμένα.
― Τρίτουβαθμούπρόπτωσηονομάζεταιηκατάσταση κατά την οποία το περιφερικότερο προσπίπτον σημείο βρίσκεται σε απόσταση μεγαλύτερη από 1 εκ. κάτω από το επίπεδο του υμένα. Όταν υπάρχει πλήρης εκστροφή του κόλπου, έχουμε να κάνουμε με πρόπτωση τετάρτου βαθμού.
Σχήμα 1.
Ταξινόμηση της βαρύτητας της πρόπτωσης με το σύστημα POP-Q
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΞΕΤΑΣΕΩΝ 17