Page 18 - ESOP BOOKLET DIGITAL Final

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 03
ΚΛΙΝΙΚΉ ΕΞΕΤΑΣΉ (ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΉ-ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΉ)
Ειδικές εξετάσεις για τη γυναικεία ακράτεια ούρων
Για την εκτίμηση της ακράτειας των ούρων στη γυναίκα έχουν χρησιμοποιηθεί ορισμένες ειδικές εξετάσεις. Αυτές είναι η δοκιμασία του βήχα (Stress test), η δοκιμασία Valsalva (Valsalva test), η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στυλεού (Q-tip test) και η δοκιμασία της πάνας (Pad test).
Αναφορικά με τη δοκιμασία του βήχα (Stress test) και τη δοκιμασία Valsalva, η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής ή/και σε όρθια θέση και ζητείται από αυτή να βήξει δυνατά και να εκτελέσει δοκιμασία Valsalva. Η παρατήρηση διαφυγής ούρων κατά τις δοκιμασίες αυτές αποτελεί σημείο ακράτειας κατά την προσπάθεια [12]. Το θετικό αποτέλεσμα των δοκιμασιών αυτών (διαφυγή ούρων) αυξάνει κατά 3 φορές τις πιθανότητες ανεύρεσης ουροδυναμικά τεκμηριωμένης ακράτειας κατά την προσπάθεια [3], ενώ το αρνητικό αποτέλεσμα τις μειώνει. Η αξιοπιστία της δοκιμασίας είναι μεγαλύτερη με την κύστη γεμάτη και κατά τη διάρκεια του βήχα, σε σχέση με την εκτέλεση Valsalva, όπως είναι αναμενόμενο, καθώς ο βήχας αυξάνει απότομα και πολύ περισσότερο την ενδοκοιλιακή πίεση σε σχέση με τη δοκιμασία Valsalva. Η προοδευτική πλήρωση της κύστης ή/και η εκτέλεση σε ύπτια και όρθια θέση δεν βελτιώνει τη διαγνωστική αξία της δοκιμασίας [14]. Η δοκιμασία του βήχα υπερέχει από αυτήν της δοκιμασίας της πάνας ως προς την ανάδειξη της ακράτειας κατά την προσπάθεια [3, 15].
Η δοκιμασία του βαμβακοφόρου στυλεού (Q-tip test) εκτελείται με την ασθενή σε θέση λιθοτομής. Ένας βαμβακοφόρος στυλεός τοποθετείται στην ουρήθρα και προωθείται μέχρι τον κυστικό αυχένα (Σχήμα 2). Στη συνέχεια ζητείται από την ασθενή να εκτελέσει δοκιμασία Valsalva και ο εξεταστής παρατηρεί το ελεύθερο άκρο του στυλεού. Εάν το ελεύθερο άκρο μετακινηθεί πέραν του οριζοντίου επιπέδου (ή >30°), υποδεικνύεται υπερκινητικότητα της ουρήθρας [16]. Παρ’ όλα αυτά η αξιοπιστία του στυλεού στη διάγνωση ακράτειας κατά την προσπάθεια δεν είναι αποδεδειγμένη [14].
Σχήμα 2.
Δοκιμασία βαμβακοφόρου στυλεού (Q-tip test)
Η δοκιμασία της πάνας (pad test) δεν είναι τίποτα άλλο παρά το ζύγισμα μιας πάνας που φοριέται για ορισμένο χρονικό διάστημα στο οποίο η γυναίκα υποβάλλεται σε συγκεκριμένες δοκιμασίες «πρόκλησης» ακράτειας. Στην περίπτωση ακράτειας, τα ούρα βαραίνουν την πάνα και η δοκιμασία χαρακτηρίζεται θετική. Η δοκιμασία αυτή είναι ικανή να διακρίνει την ύπαρξη ή όχι ακράτειας και όχι τον τύπο αυτής. Κατά αυτό τον τρόπο, θετική δοκιμασία πάνας αυξάνει τις πιθανότητες ύπαρξης ακράτειας ενώ αρνητικό αποτέλεσμα τις μειώνει [14]. Έχει περιγραφεί δοκιμασία πάνας μικρής και μεγάλης διάρκειας. Κατά τη δοκιμασία σύντομης διάρκειας η ασθενής με σχετικά γεμάτη κύστη καλείται να εκτελέσει ένα πρόγραμμα καθορισμένης δραστηριότητας για μία ώρα σε συνθήκες ιατρείου [17]. Το πρόγραμμα μπορεί να περιλαμβάνει φυσική άσκηση, επικύψεις, αναπηδήσεις, βαθιά καθίσματα, βάδισμα, ελαφρύ τρέξιμο, βρέξιμο χεριών κ.ά. Όλα τα παραπάνω χρησιμοποιούνται ως πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες ακράτειας. Η δοκιμασία χαρακτηρίζεται θετική όταν η πάνα αυξήσει το βάρος της κατά 1 (ένα) γραμμάριο σε διάστημα μίας ώρας. Η δοκιμασία μεγάλης διάρκειας (24 ή και 48 ώρες) συνίσταται στο ζύγισμα της πάνας που η ασθενής φορούσε για το αντίστοιχο διάστημα ενώ της ζητήθηκε να εκτελέσει τις συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινότητάς της. Θετική ορίζεται η διαδικασία όταν το βάρος της πάνας αυξηθεί πάνω από 4 γραμμάρια σε 24 ώρες. Η δοκιμασία εμφανίζει υψηλή ικανότητα αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων σε ορισμένες μελέτες [18,19], ενώ κατά άλλους παρουσιάζει χαμηλή αξιοπιστία [20, 21]. Η 24ωρη δοκιμασία φαίνεται πιο αξιόπιστη σε σχέση με τη δοκιμασία διάρκειας μίας ώρας [22-27]. Η Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία στις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες [1] έχει αποδώσει επίπεδο τεκμηρίωσης σε θέματα που αφορούν τη δοκιμασία της πάνας και έχει ορίσει ανάλογους βαθμούς σύστασης. Με βαθμό τεκμηρίωσης 1a περιγράφεται η 24ωρη διάρκεια της δοκιμασίας πάνας ως ο βέλτιστος συνδυασμός διαγνωστικής ακρίβειας και συμμόρφωσης από τη μεριά της ασθενούς. Με επίπεδο τεκμηρίωσης 2 η δοκιμασία της πάνας μπορεί να διαγνώσει με υψηλή ακρίβεια την ακράτεια ούρων, ενώ με τον ίδιο βαθμό τεκμηρίωσης η μεταβολή του όγκου των διαφυγόντων ούρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην αξιολόγηση των θεραπευτικών πρακτικών. Επιπρόσθετα με επίπεδο τεκμηρίωσης 2 αναφέρεται πως η τυποποίηση του όγκου ούρων στην κύστη και των δοκιμασιών πρόκλησης της ακράτειας αυξάνουν την επαναληψιμότητα των αποτελεσμάτων. Από την άλλη πλευρά, με επίπεδο τεκμηρίωσης 4, χαρακτηρίζεται η δοκιμασία της πάνας ως ένα χρήσιμο εργαλείο στην έρευνα, ενώ στην καθημερινή κλινική πρακτική θεωρείται προαιρετική πρακτική. Ως αποτέλεσμα των ανωτέρω, δίδεται ισχυρή σύσταση της χρήσης τυποποιημένου πρωτοκόλλου διάρκειας και δραστηριοτήτων στην περίπτωση που αποφασιστεί η χρήση της δοκιμασίας πάνας. Η χρήση της δοκιμασίας για τον ακριβή ποσοτικό προσδιορισμό της απώλειας ούρων, κυρίως για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στις θεραπευτικές παρεμβάσεις, φέρει ασθενή βαθμό σύστασης.
Χ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
18